本文來自微信公眾號： 健康界 ，作者：了解更多請關注→，原文標題：《體重管理如何真正「跑起來」——北京安貞醫(yī)院南充醫(yī)院的多學科協(xié)同實踐》

政策在推進，需求在增長，門診在開設，在很多醫(yī)院，體重管理已經(jīng)不再是一個陌生詞匯。但真正落到臨床一線，問題往往并不出在“會不會治”，而是“能不能協(xié)同”。

在健康界直播間，柏丹護士長分享的并不是一個單點創(chuàng)新的故事，而是一段關于醫(yī)療組織如何重新設計服務邏輯的實踐。她來自北京安貞醫(yī)院南充醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院胃腸肛腸疝外科，也是一位長期深耕減重代謝領域的護理管理者。

她所在的團隊，從2003年開始接觸減重代謝亞專業(yè)，在二十多年的時間里不斷調(diào)整方向。真正的轉(zhuǎn)折，并不是某項新技術出現(xiàn)，而是團隊逐漸意識到，肥胖作為一種慢性疾病，對醫(yī)院提出的是系統(tǒng)性挑戰(zhàn)。

肥胖患者的困境

暴露的是系統(tǒng)問題

在臨床一線，肥胖患者并不缺診斷依據(jù)，也不缺治療手段。問題出現(xiàn)在路徑上。

柏丹在直播中提到過一位患者。張女士，BMI 32.5，合并高血壓和睡眠呼吸暫停。她并非不愿就醫(yī)，而是在一個月內(nèi)輾轉(zhuǎn)多個科室之后，逐漸失去了耐心。不同?？茝母髯越嵌瘸霭l(fā)給出建議，有的側重心血管風險，有的強調(diào)內(nèi)分泌控制，有的建議手術干預，但方案之間缺乏整合。

在反復掛號、重復檢查和等待結果的過程中，患者不僅消耗了時間和精力，也承受著心理壓力。她開始覺得，自己更像是一個制造麻煩的人。最終，她選擇中斷就診。

類似的情形并不少見。肥胖患者往往合并多種慢性病，本就需要跨學科支持，但現(xiàn)實中，多科協(xié)作常常停留在理念層面?；颊咴诳剖抑g來回穿梭，診療過程被切割成碎片，最終形成一種看似忙碌卻低效的狀態(tài)。

這一點，在數(shù)據(jù)中同樣清晰可見。團隊在2023年對120名減重術后患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術后一年營養(yǎng)缺乏發(fā)生率超過八成，心理問題發(fā)生率超過一半，復胖和隨訪中斷并不罕見。這些問題并非技術失敗，而是管理模式的短板。

個案管理師作為核心紐帶

讓MDT協(xié)同運轉(zhuǎn)

真正的改變，始于對角色的重新定義。

南充市中心醫(yī)院并沒有簡單地“再建一個MDT”，而是從組織結構入手，由分管副院長統(tǒng)籌體重管理多學科門診，在運行層面引入個案管理師作為核心紐帶。

這一角色并不只是協(xié)調(diào)時間表，而是承擔起全流程管理責任。從患者進入系統(tǒng)開始，個案管理師便參與評估、分診、資源匹配和隨訪，將分散在不同科室的信息整合起來，推動決策真正落地。

圍繞這一中樞，團隊重新設計了流程。患者初診階段，短時間內(nèi)完成預評估和專科匹配；隨后，多學科在同一時間窗內(nèi)完成聯(lián)合評估和初步方案制定。對于需要手術的患者，則通過高度協(xié)同的路徑設計，壓縮無效等待時間，同時提高安全性和依從性。

張女士的經(jīng)歷，正是這一模式的縮影。她不再需要反復掛號，而是在一次多學科門診中完成評估，檢查提前安排，治療方案同步制定，并進入持續(xù)隨訪的管理體系。三個月后，她體重明顯下降，血壓恢復正常，也重新建立了對治療的信心。

從管理視角看，個案管理師的價值并不在于“多做了多少事”，而在于讓原本松散的專業(yè)力量，開始圍繞同一目標協(xié)同運轉(zhuǎn)。

從靜態(tài)方案到動態(tài)管理

體重管理需要時間

協(xié)同只是基礎，更關鍵的是管理邏輯的轉(zhuǎn)變。

團隊逐漸意識到，單一指標無法指導長期管理。于是，他們開始為患者建立動態(tài)健康畫像，綜合代謝指標、行為特征、風險水平等多維信息，對患者進行分層管理，并根據(jù)變化持續(xù)調(diào)整干預策略。

低風險人群以生活方式干預和隨訪為主，中高風險患者則進入藥物、內(nèi)鏡或手術等多路徑組合。所有方案都不是一次性決策，而是伴隨患者狀態(tài)變化不斷修正。

與此同時，患者被視為管理體系中的主動參與者。通過持續(xù)的科普、互助和心理支持，患者逐步從被動接受治療，轉(zhuǎn)向主動管理健康。每一位患者都有穩(wěn)定的支持網(wǎng)絡，既有專業(yè)人員，也有同伴和家屬。

在這一過程中，體重管理不再只是體重數(shù)字的變化，而成為一場行為重塑和認知重建。

當模式跑通

對體重管理意味著什么

項目運行一段時間后，變化開始顯現(xiàn)。

復胖率明顯下降，營養(yǎng)缺乏和心理問題發(fā)生率顯著改善，患者復診率大幅提升。更重要的是，就醫(yī)流程被壓縮，資源利用效率提高，醫(yī)護人員的重復勞動明顯減少。

從醫(yī)院管理的角度看，這是一種效率和質(zhì)量同時提升的狀態(tài)。個案管理師的前置評估減少了無效消耗，多學科協(xié)作從“共識文件”變成了日常運行機制。

柏丹也坦言，隨著需求增長，系統(tǒng)仍需進化，例如引入AI隨訪工具，減輕人工負擔。但在她看來，這恰恰說明模式已經(jīng)進入可持續(xù)優(yōu)化階段。

體重管理并不是一場短跑，而是一場關于系統(tǒng)能力的長期考驗。當醫(yī)院愿意重構流程、重塑角色，真正把協(xié)同放在設計之初，多學科服務才不再停留在口號層面。

這或許正是南充市中心醫(yī)院這項實踐，最值得被同行反復研究的地方。