本文來自微信公眾號： 健聞咨詢 ，作者：健聞咨詢，編輯：李琳

一場牽扯血友病患者和主治醫(yī)生的“醫(yī)保騙保”風(fēng)波，還在持續(xù)發(fā)酵。

兩個月前，《健聞咨詢》曾報(bào)道浙江溫州、嘉興、寧波等地爆發(fā)的系列血友病醫(yī)保騙保案件，醫(yī)藥代表、民營醫(yī)院院長、接診醫(yī)生，還有不少接受治療的患者相繼站上被告席，涉案人數(shù)超過50人。

其中，溫州一家民營醫(yī)院佑安醫(yī)院的一位醫(yī)生，一審被判處了有期徒刑2年6個月。

其被認(rèn)定，為多位血友病患者開出重組人凝血因子Ⅷ，3年間騙取醫(yī)?；?872萬余元。近期該醫(yī)生不服判決，正在上訴。

一系列判決，給全國接觸血友病診療的醫(yī)生們帶來了巨大沖擊。很多常年救治血友病患者的醫(yī)生突然意識到：自己多年來常規(guī)的治病開藥方式，竟然有可能觸犯刑法，引來牢獄之災(zāi)。

受此影響，最近多地醫(yī)院紛紛收緊血友病藥物的開藥權(quán)限。

不少醫(yī)生為了規(guī)避風(fēng)險，開始刻意回避接診血友病患者，直接拒絕開具治療藥物，讓患者另尋其他醫(yī)生；甚至遇到有明顯外傷出血的緊急情況的血友病患者，醫(yī)生也會要求患者先做檢查取證，才肯對癥開藥。

一樁地方的騙保案、一名醫(yī)生的獲刑，為何會讓這群治療血友病相關(guān)的醫(yī)生集體陷入焦慮、紛紛自保？

一位醫(yī)生直言，“這么做，主要是為了保護(hù)自己?！?/p>

作為罕見病的一種，血友病是一種先天基因缺陷導(dǎo)致的罕見遺傳病。患者的血液缺少凝血功能，不僅磕碰外傷會流血不止，就算沒有任何誘因，也會突然自發(fā)性出血，因此被稱作“玻璃人”。目前我國約有4萬名血友病患者，如果得不到規(guī)范、及時的治療，很容易落下終身殘疾，甚至?xí)＜吧?/p>

現(xiàn)階段治療血友病最核心、最主流的方式，是替代治療：通過注射凝血因子，彌補(bǔ)患者血液的凝血缺陷，有效預(yù)防、止住出血，降低致殘和死亡風(fēng)險。

這場風(fēng)波的核心根源正起于此：我國醫(yī)保政策規(guī)定，成人使用重組凝血因子，只有正在發(fā)生出血的情況下才可以使用。醫(yī)保只報(bào)銷“按需的止血用藥”，不認(rèn)可“預(yù)防用藥”。

從臨床治病的角度來看，這個規(guī)則恰恰和最優(yōu)治療方案相悖。

一位血液科的醫(yī)生告訴《健聞咨詢》，血友病患者一旦出現(xiàn)出血癥狀，關(guān)節(jié)、身體組織的損傷就是不可逆的。反復(fù)出血后，患者大概率會出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形、終身殘疾?！白詈冒匆?guī)律進(jìn)行注射，預(yù)防出血，這是最優(yōu)方案?！?/p>

根據(jù)國內(nèi)最新的《血友病治療中國指南（2025年版）》，其推薦血友病患者定期注射凝血因子，而非僅在出血時再注射，否則難以避免患者關(guān)節(jié)殘疾。這是保護(hù)患者、避免殘疾的最優(yōu)方式。

醫(yī)生因超醫(yī)保報(bào)銷范圍開藥被定性“騙?！倍行毯?，醫(yī)生群體出現(xiàn)的避險行為，開始讓血友病患者群體陷入困境——原本常規(guī)可用的救命藥，越來越難買到，越來越難開到了。

一邊是能保住患者身體、符合醫(yī)學(xué)規(guī)范的預(yù)防治療方案，一邊是只認(rèn)可出血后用藥的醫(yī)保規(guī)定。夾在中間的醫(yī)生和患者，進(jìn)退兩難：遵指南防病，就會觸碰醫(yī)保規(guī)則；死守醫(yī)保規(guī)則，就要眼睜睜看著患者受損致殘。

這滋味并不好受。

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一紙判決打破的臨床慣例

這是一起醫(yī)生給患者開藥，因未嚴(yán)格遵照醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定而被控詐騙的案子。

佑安醫(yī)院是溫州的一家民營醫(yī)院，金某是醫(yī)院的小股東，同時也是醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生。2021年9月至2024年5月間，他為多位血友病患者開出重組人凝血因子Ⅷ，被檢方認(rèn)定伙同他人騙取醫(yī)?；?872萬余元。

一審判決認(rèn)定，金某等人在知曉醫(yī)保報(bào)銷政策的情況下，未認(rèn)真核實(shí)病情，區(qū)分出血治療還是預(yù)防治療，而是虛構(gòu)來院開藥的患者均為出血開藥的事實(shí)，將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入結(jié)算，構(gòu)成詐騙罪，判處金某有期徒刑2年6個月。

金某不認(rèn)可此判決，并提起上訴，堅(jiān)持無罪主張。他指出，對重型血友病患者，基層醫(yī)院無需重復(fù)儀器檢測，可依據(jù)患者既往確診病歷、長期出血病史、本人主訴及臨床體征直接診斷給藥，系全國統(tǒng)一診療準(zhǔn)則。

整起案件的核心爭議在于，醫(yī)生在接診血友病患者時，是否必須通過醫(yī)學(xué)檢查核實(shí)患者正在出血，才能給患者開具重組因子藥物。

醫(yī)保雖然明確規(guī)定，成年血友病患者出血時才可使用重組因子藥物，但此前數(shù)年間，這條規(guī)定在臨床上始終處于寬松執(zhí)行的狀態(tài)。“沒有人死摳這條規(guī)則，重癥患者要求開藥回家備用，一般醫(yī)生也就給開了，不會認(rèn)真核查當(dāng)下是否真的出血?！蹦车匮巡』颊呓M織負(fù)責(zé)人姚鵬回憶。這也是全國絕大多數(shù)醫(yī)院的默認(rèn)操作。

佑安醫(yī)院醫(yī)生的實(shí)刑判決，直接打破了這份行業(yè)共識。

接診血友病的醫(yī)生都猛然意識到，自己沿用多年的診療習(xí)慣，已經(jīng)踩在了刑事責(zé)任的紅線上。連鎖反應(yīng)也迅速傳導(dǎo)至全國，案件發(fā)酵后，醫(yī)生普遍收緊處方尺度，甚至出現(xiàn)矯枉過正的情況。

一家三甲醫(yī)院血液科主任王安表示，騙保案爆發(fā)后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門曾到醫(yī)院專項(xiàng)檢查過重組因子處方，從那之后，他們就開始收緊處方。

“科室里甚至有醫(yī)生不愿意開具凝血因子相關(guān)的處方，遇到這類患者就建議去找其他醫(yī)生”。王安表示，就連不限制出血時使用的血源因子，部分醫(yī)生也要求必須完善檢查后才能開具。

律師夏明曾聽一位血液科醫(yī)生吐露現(xiàn)實(shí)的兩難。

她深知開具重組因子背后潛藏的執(zhí)業(yè)風(fēng)險，內(nèi)心十分抗拒這類處方，但現(xiàn)實(shí)又常常身不由己：“患者大老遠(yuǎn)跑過來，你能不給開嗎？”而在處方尺度全面收緊之后，這種夾縫中的靈活空間徹底消失，醫(yī)生不再擁有自由裁量的余地，只能嚴(yán)格遵照政策要求。

另一地患者組織負(fù)責(zé)人介紹說，在他們當(dāng)?shù)?，有醫(yī)生對于因外傷而導(dǎo)致出血的患者，仍然要求進(jìn)行檢查以證明正在出血，“這明顯是對政策理解出現(xiàn)偏差”。

在王安看來，醫(yī)生們?nèi)绱酥?jǐn)慎的本質(zhì)，是保護(hù)自己，“留存診療依據(jù)以應(yīng)對醫(yī)保檢查”。王安解釋道。此前，醫(yī)生們也因?yàn)樗幷急取㈤T診次均費(fèi)用等國考指標(biāo)而感受到壓力，但至少不用擔(dān)心刑事責(zé)任。

也不僅僅是刑事責(zé)任。一位血友病患者聽到醫(yī)生說，最近醫(yī)保部門經(jīng)常去醫(yī)院檢查，一旦發(fā)現(xiàn)處方存在問題，就對醫(yī)院進(jìn)行罰款。這些負(fù)擔(dān)，最終要轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生身上?！叭绻活l繁扣錢，還有哪個醫(yī)生愿意來治療我們這些罕見病患者。”

除了診療規(guī)則的分歧外，控辯雙方還在案件定性上存在分歧。

金某表明，自己從未參與項(xiàng)目分紅、未收取藥代返利、未收受任何患者好處費(fèi)，全程未從案涉項(xiàng)目中獲取任何非法收益，因此自己無任何詐騙主觀故意與犯罪動機(jī)。金某還認(rèn)為，即便存在部分病歷書寫不規(guī)范、診療流程輕微瑕疵等問題，也僅屬于醫(yī)療行業(yè)行政違規(guī)范疇，不應(yīng)上升到刑事責(zé)任。

代理過多起民營醫(yī)院騙保案件的律師邵穎芳表示，詐騙罪的核心認(rèn)定要素要求醫(yī)生具有以非法占有為目的的主觀故意，同時實(shí)施了隱瞞真相、虛構(gòu)事實(shí)的行為，且從中獲得不當(dāng)利益，如果醫(yī)生是正常履職工作，沒有從開藥行為中獲取額外回扣，也未積極幫助患者偽造病歷虛構(gòu)治療，即便醫(yī)?；鸫_實(shí)產(chǎn)生損失的客觀情況存在，一般也不能推定醫(yī)生具有非法占有的主觀故意的，因?yàn)椴环闲谭ㄒ蟮闹骺陀^相統(tǒng)一原則。

“血友病患者診斷是真實(shí)的、治療也是真實(shí)的，只是在真實(shí)診療的基礎(chǔ)上超出了醫(yī)保要求的‘限出血時使用’的范圍，這與詐騙罪所要求的‘虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相’存在本質(zhì)區(qū)別?！彼脖硎?，近兩年全國各地均出現(xiàn)了類似的醫(yī)保違規(guī)案件，被升級為刑事追責(zé)的案件，盡快建立并明確行刑銜接邊界是當(dāng)務(wù)之急，同時對于醫(yī)保政策的解釋應(yīng)當(dāng)更加規(guī)范透明，防止因認(rèn)知偏差觸發(fā)程序。

另一位律師夏明表示，這類案件本就有行政、刑事兩條處理路徑，其中有著很大的博弈空間。“如果公立醫(yī)院發(fā)生同類事件，院方會盡量保護(hù)醫(yī)生，盡可能把事件控制在行政處罰層面，不會讓醫(yī)生為政策問題背鍋?！毕喾?，民營醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員保護(hù)上非常薄弱。

在夏明看來，血友病只是醫(yī)保詐騙刑事打擊的一個切口，后續(xù)其他病種，也有可能出現(xiàn)同類案件?！把巡∪后w特殊、涉案金額高，所以最先受到關(guān)注?！?/p>

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一條醫(yī)保規(guī)定下的用藥困局

血友病患者也感受到了騙保案所帶來的“寒意”，他們發(fā)現(xiàn)想要開出重組因子藥物越來越難了，不少醫(yī)院都收緊了處方。

姚鵬在和全國多地血友病患者組織的負(fù)責(zé)人交流后發(fā)現(xiàn)，處方收緊主要體現(xiàn)在三方面。

首先用藥量減少，原本一次可開一個月的藥量，現(xiàn)在壓縮至一周甚至單次。“從去年9月份開始，我們這里的成年患者就被劃到急診接受治療，只能當(dāng)場用藥或帶走一次的藥量。”姚鵬說，“像之前那樣一次開出一個月的用量，在家里規(guī)律注射徹底成為過去。”

其次，部分醫(yī)院無法開出重組因子，只能換成不限制預(yù)防使用的血源因子。

再次，一些地方管理極嚴(yán)格，必須通過B超等檢查，證明體內(nèi)正在出血，醫(yī)生才能開出重組因子。

對患者傷害最深的也是這道“門檻”?！吨袊巡」芾碇改希?024版）》（下稱《管理指南》）建議患者懷疑出血即治療，于出血發(fā)生后1小時內(nèi)開始凝血因子輸注。

然而，現(xiàn)實(shí)情況是，患者察覺疼痛懷疑出血、趕到醫(yī)院、做完檢查、開出藥物，整個流程下來，往往需要三、四個小時?！斑@時，出血對關(guān)節(jié)造成的傷害已經(jīng)形成，并且這種傷害無法逆轉(zhuǎn)，常年累積下來，最終會導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘疾?！辈∮蚜謩φf。

王安也表示，血友病患者出血時，越早接受治療效果越好，最好能避免出血發(fā)生，否則反復(fù)發(fā)生出血，可能造成關(guān)節(jié)殘疾。

而且，血友病患者關(guān)節(jié)出血帶來的疼痛非常劇烈。醫(yī)學(xué)界普遍以1到10級來形容疼痛強(qiáng)度，10級代表著分娩或膽結(jié)石般極度疼痛，血友病患者關(guān)節(jié)出血的疼痛甚至可達(dá)11級，超過分娩疼痛。

醫(yī)學(xué)專家也建議血友病患者在出血時采取臥床休息、冰敷等措施緩解疼痛。林劍不解，“在極度疼痛時，要求患者來回奔波做檢查，這不是在折磨患者嗎？”

另一位醫(yī)生也認(rèn)為，如果要求患者在出血時到醫(yī)院，反而會加重出血。最好的辦法是，提前開藥回去，出血后及時在家使用，“這才是節(jié)省藥物、快速止血、減少傷害的辦法”。

所有爭議的源頭，最終都指向了醫(yī)保的那條規(guī)定：成年血友病患者使用重組因子，僅限出血時使用。

血友病患者組織已經(jīng)多次向國家醫(yī)保局發(fā)出倡議書，呼吁取消相關(guān)限制。他們認(rèn)為，這條執(zhí)行十余年的規(guī)定，已展現(xiàn)出在醫(yī)學(xué)、法律及政策層面的滯后與矛盾。

林劍表示，這條規(guī)定有其歷史背景。2009年，為應(yīng)對當(dāng)時普遍存在的血荒，?重組因子被納入醫(yī)保目錄?。相比于血源因子，重組因子用藥更為方便，且不存在經(jīng)血液途徑傳播疾病的風(fēng)險，不過價格也是血源因子的3~4倍，“或許是考慮到醫(yī)?；鸪惺苣芰?，所以對使用重組因子加了限制?！?/p>

“十幾年間，重組因子經(jīng)過幾輪降價，兩者的價格已經(jīng)相差不大?！币i算了一筆賬，目前兩種因子價格都降至1.5元/單位左右。“‘限出血時使用’這條規(guī)定存在的必要性已經(jīng)大幅降低?！币i說。

此外，《診療指南》建議血友病患者開展規(guī)律性替代治療（又稱預(yù)防治療），以維持體內(nèi)凝血因子水平，從根源上減少出血的發(fā)生。也就是說血友病患者需要定期注射凝血因子，而不是僅在出血時注射，否則無法阻止關(guān)節(jié)殘疾的發(fā)生。

王安也認(rèn)為，短期來看，預(yù)防治療看上去費(fèi)用更高，“每周至少注射兩次，按需治療的患者，可能一個月才用一次藥”。但如果算上出血之后住院治療、關(guān)節(jié)置換手術(shù)、誤工等醫(yī)保和社會層面成本，整體來看，按需治療反而會造成浪費(fèi)，預(yù)防治療是最優(yōu)方案。

更讓血友病患者不解的是，這條限制僅針對成年患者，兒童可以接受預(yù)防治療，并不需要證明自己正在出血。

這也造成一種尷尬的局面，“兒童一旦成人，預(yù)防治療就不再享受報(bào)銷，相當(dāng)于前面十幾年的投入前功盡棄，仍要面臨殘疾的可能性?！币晃徊∮驯硎荆罢叩倪B續(xù)性、科學(xué)性都站不住腳?！?/p>

這位因早年醫(yī)療條件受限而落下肢體殘疾的病友回憶，十幾年前，他和同伴共同創(chuàng)辦病友組織時的初衷：“我們希望守護(hù)本地的患病孩童，不讓他們重蹈我們因病致殘的覆轍?！?/p>

如今他仍在期待，針對成人重組因子的醫(yī)保支付限制能夠得到調(diào)整。他們耗費(fèi)心血守護(hù)長大的那批患病孩童，步入成年之后，也能夠繼續(xù)獲得保障，不必再重復(fù)他們這一代人的命運(yùn)。

（王安、姚鵬、夏明、林劍等為化名。）