本文來自微信公眾號： 醫(yī)學(xué)界 ，責(zé)編：汪航，作者：科學(xué)·專業(yè)·善良
一個月內(nèi)，日本兩家知名醫(yī)院的院長在公眾面前鞠躬道歉。上一次是切錯了腦組織，這一次是忘了給患者接氧氣管。
一次臨床重大疏忽，導(dǎo)致一名70多歲的患者陷入重度昏迷。
據(jù)日本當(dāng)?shù)孛襟w9月1日報道，8月11日，日本鳥取縣立中央醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)運一名ECMO（體外膜肺氧合）患者時，誤將供氧管路斷開，導(dǎo)致體外循環(huán)血液近20分鐘得不到氧合。
9月1日，該院院長千酌浩樹在鳥取縣政府召開記者會，彎腰致歉。患者最終被診斷為低氧性腦病，至今仍處于昏迷狀態(tài)，院方稱“恢復(fù)希望非常渺?！薄?/p>
值得注意的是，近期，日本已有多家醫(yī)院院長因嚴(yán)重醫(yī)療事故公開致歉。京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院因術(shù)中誤切正常腦組織而致歉；另一起發(fā)生在日本愛知縣的“切錯腿”手術(shù)，其賠償和解消息也于近日被曝光。
重大失誤：
“我以為已經(jīng)接上管子了”
據(jù)日本當(dāng)?shù)孛襟w報道，涉事男患者為神奈川縣居民，8月9日到鳥取旅行期間突發(fā)胸痛，被送往鳥取縣立中央醫(yī)院急診，診斷為心肌梗死后收治入院。
該醫(yī)院是鳥取縣東部地區(qū)的核心醫(yī)療機構(gòu)，也是當(dāng)?shù)刂付ǖ臑?zāi)害應(yīng)對據(jù)點醫(yī)院。入院后，患者病情迅速惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭，醫(yī)院將他轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室并啟動ECMO以維持生命體征。
ECMO，即體外膜肺氧合，其作用是暫時代替心肺功能，把患者血液引出體外，完成氧合后再輸回體內(nèi)，是搶救重癥心肺衰竭患者的“最后一道防線”。一旦氧合中斷，患者體內(nèi)的氧儲備會在短時間內(nèi)迅速耗竭，腦組織首當(dāng)其沖。
日本鳥取縣立中央醫(yī)院展示ECMO和氧氣設(shè)備連接流程。/圖源：產(chǎn)經(jīng)新聞
8月11日，為抽取心包積液，醫(yī)護(hù)需要將患者從ICU轉(zhuǎn)運至心臟導(dǎo)管室。
轉(zhuǎn)運本身是ECMO使用中的高風(fēng)險環(huán)節(jié)。設(shè)備需要脫離固定電源與氣源，改用移動供氧，抵達(dá)后再重新接回主機，任何一步操作順序顛倒，都可能造成供氧中斷。
根據(jù)日本媒體披露，當(dāng)天，一名擁有10年以上經(jīng)驗的資深臨床工學(xué)技師，按流程將連接ECMO的供氧管，暫時改接到可移動氧氣瓶上，以便途中持續(xù)供氧。
抵達(dá)心臟導(dǎo)管室后，標(biāo)準(zhǔn)流程是先將供氧管重新接回ECMO主機，確認(rèn)氧合恢復(fù)后，再關(guān)閉氧氣瓶閥門。但這名技師跳過了“接回管路”這一步，直接關(guān)閉了氧氣瓶閥門。
最壞的情況隨即出現(xiàn)：ECMO主機未接通氧源，氧氣瓶閥門也已關(guān)閉，患者的體外循環(huán)血液完全失去氧合。系統(tǒng)很快因“氧濃度下降”連續(xù)鳴響警報，共計4次。
前兩次響起時，這名技師判斷“沒有異?！保謩雨P(guān)閉了警報。事后他向調(diào)查人員解釋：“我以為自己已經(jīng)正確接好供氧管道?！?/p>
約20分鐘后，另一名醫(yī)生聽到設(shè)備持續(xù)報警，上前查看，才發(fā)現(xiàn)供氧管連接錯誤，緊急恢復(fù)供氧。
這20分鐘里，患者的血液始終在體外循環(huán)，卻得不到有效的氧氣交換。對已經(jīng)因心肌梗死、心包積液而處于脆弱狀態(tài)的心腦系統(tǒng)而言，這樣的持續(xù)缺氧幾乎是災(zāi)難性的。
次日，綜合檢查確診患者出現(xiàn)廣泛性腦水腫，確診為缺氧性腦病。截至9月1日醫(yī)院召開記者會時，患者仍處于意識不明的昏迷狀態(tài)，院方在聲明中承認(rèn)，由于腦部受損嚴(yán)重，恢復(fù)希望非常渺茫。
這起事故的吊詭之處在于，操作者并非新手。
當(dāng)?shù)孛襟w披露，涉事技師年齡30多歲，卻已有10年以上ECMO操作經(jīng)驗，是同事眼中經(jīng)驗豐富的“老手”。恰恰是這份經(jīng)驗帶來的自信，讓他在沒有確認(rèn)的情況下，主觀認(rèn)定自己“已經(jīng)正確接好管道”，并在警報響起時兩度選擇關(guān)閉而非排查。
醫(yī)療事故深層次原因曝光
隨著調(diào)查推進(jìn)，更多細(xì)節(jié)浮出水面。
據(jù)日本當(dāng)?shù)孛襟w報道，鳥取縣立中央醫(yī)院明確規(guī)定，ECMO首次上機時，須由兩名技師共同操作、相互核對，這是國際通行的高風(fēng)險操作規(guī)范。
但對于患者轉(zhuǎn)運這類中途環(huán)節(jié)，醫(yī)院此前并無同等嚴(yán)格的雙人核對規(guī)定，事發(fā)時，這名技師同時獨自負(fù)責(zé)包括涉事ECMO在內(nèi)的3臺生命支持設(shè)備的管理與調(diào)整。
一名專攻醫(yī)療訴訟的日本律師就此向媒體分析，缺少強制性的雙人核對機制，疊加長時間高負(fù)荷、多設(shè)備并行操作帶來的疲勞，很可能是導(dǎo)致記憶偏差進(jìn)而漠視報警的直接誘因。
“漠視設(shè)備報警”并非個案。美國醫(yī)療儀器促進(jìn)協(xié)會2022年發(fā)布的一篇回顧性研究指出，重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的設(shè)備警報極為頻繁，醫(yī)護(hù)人員每人每天可能要在單一患者身上聽到350多次預(yù)警。
這種持續(xù)的聲音轟炸容易導(dǎo)致“警報疲勞”，表現(xiàn)為對警報的脫敏、誤判甚至響應(yīng)延遲。對照這起事故，一名有著10年經(jīng)驗的資深技師，兩次直接判定警報“無異?！辈⑹謩雨P(guān)閉，這一細(xì)節(jié)恰好落入“警報疲勞”的典型模式。
日本鳥取縣立中央醫(yī)院展示心臟導(dǎo)管室環(huán)境。/圖源：產(chǎn)經(jīng)新聞
更值得警惕的是，這種疲勞并非發(fā)生在孤立的操作環(huán)節(jié)，而是嵌套在“一人多機”的日常工作負(fù)荷里。
當(dāng)一名技師需要同時監(jiān)控三臺維持生命的設(shè)備，任何一臺設(shè)備的異常都可能被當(dāng)作“背景噪聲”處理，尤其是在轉(zhuǎn)運這種非常規(guī)、非首次上機的中途環(huán)節(jié)，醫(yī)院原有的安全規(guī)范容易出現(xiàn)紕漏。
8月27日，鳥取縣立中央醫(yī)院召開臨時醫(yī)療安全管理委員會，正式認(rèn)定技師操作失誤與患者的缺氧性腦病之間存在因果關(guān)系，“這一點毫無疑問”。
9月1日，鳥取縣立中央醫(yī)院官網(wǎng)發(fā)布公告，向患者、家屬及當(dāng)?shù)鼐用裰虑?，宣布將引入外部有識之士組建事故調(diào)查委員會，從公正中立的立場查明原因，并同步啟動整改：今后設(shè)備轉(zhuǎn)運須由兩人共同操作，按清單逐項核對確認(rèn)后方可轉(zhuǎn)運。
一個月內(nèi)，
日本第三位鞠躬的醫(yī)院負(fù)責(zé)人
值得注意的是，近一個月內(nèi)，日本已有多家醫(yī)院院長因嚴(yán)重醫(yī)療事故公開致歉。
據(jù)京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院8月7日官網(wǎng)公告，一名50多歲女性患者在接受腦腫瘤手術(shù)時，被誤切了健康的腦組織。手術(shù)原本計劃切除其小腦橋腦角處一處直徑約3厘米的良性腫瘤（疑似腦膜瘤）。
執(zhí)刀的40多歲男醫(yī)師從事神經(jīng)外科逾20年、完成過百余例同類手術(shù)，但術(shù)中兩次快速病理檢查均提示“并非明確的腫瘤組織”，他仍判斷自己取到的是腫瘤邊緣，繼續(xù)切除。
術(shù)后，患者遲遲未能蘇醒、無法恢復(fù)自主呼吸，復(fù)查顯示：原定切除的腫瘤完好保留在原處，而她健康的右側(cè)小腦扁桃體及腦干背外側(cè)卻被大范圍切除。
目前，患者仍需依賴呼吸機維持生命，四肢不能活動。京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院院長高折晃史已在記者會上公開鞠躬致歉，醫(yī)院并將案件上報京都府警方及厚生勞動省。
京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院召開記者會說明情況并致歉。/圖源：東京新聞
另一起“操作方向性錯誤”的事故進(jìn)展同期被曝光。
據(jù)日本媒體8月26日報道，2024年12月，愛知縣一宮市立市民醫(yī)院收治一名80多歲女性。她因跌倒導(dǎo)致左側(cè)股骨頸骨折入院。
涉事醫(yī)生在填寫手術(shù)同意書等文件時，誤將手術(shù)部位寫成“右側(cè)股骨”，執(zhí)刀醫(yī)生術(shù)前也未重新核對電子病歷中的影像學(xué)檢查報告，最終在患者健康的右腿植入了人工骨，經(jīng)術(shù)后X光檢查時才發(fā)現(xiàn)錯誤，醫(yī)院隨即為患者補做了左腿的正確手術(shù)。
這起發(fā)生在近兩年前的舊案，直到2026年8月26日才被外界所知，醫(yī)院當(dāng)天宣布支付550萬日元賠償金、與患者達(dá)成和解。
有專家提醒，無論是設(shè)備操作、術(shù)中判斷，還是文書核對，這些環(huán)節(jié)看似瑣碎，卻環(huán)環(huán)相扣，任何一處疏漏都可能造成無法挽回的后果。
這也再次提醒醫(yī)療機構(gòu)，安全核查機制不能只停留在制度文本上，更需要落實到每一個具體操作環(huán)節(jié)中，做到真正的可執(zhí)行、可追溯。對醫(yī)療機構(gòu)而言，完善的雙人核對制度、合理的人力配置、暢通的應(yīng)急響應(yīng)機制，都是保障患者安全不可或缺的一環(huán)。