本文來(lái)自微信公眾號(hào)： 健識(shí)局 ，編輯：江蕓賈亭，作者：方濤之
9月9日，天津市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于完善我市藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)處置工作的通知》，進(jìn)一步加強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)預(yù)警，豐富監(jiān)測(cè)維度和處置方式，推動(dòng)藥品掛網(wǎng)價(jià)格更加規(guī)范合理。
這份文件和其他省份的類似文件有個(gè)最大的不同：將醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)藥價(jià)格等信息也納入藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)體系。
這意味著醫(yī)保藥品監(jiān)管的視線，正在從醫(yī)院、藥店等銷售端，進(jìn)一步延伸到個(gè)人賬戶的消費(fèi)端。過(guò)去，醫(yī)保部門判斷一款藥到底賣得貴不貴，價(jià)格有沒(méi)有明顯異常，主要參照的是掛網(wǎng)價(jià)、采購(gòu)價(jià)，以及線下藥店和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)賣多少錢。天津?qū)?duì)參保人的醫(yī)保個(gè)賬全面監(jiān)測(cè)，了解通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶買藥時(shí)究竟花了多少錢、買了什么藥。這恐怕更能實(shí)打?qū)嵉姆从骋豢钏幤返恼鎸?shí)價(jià)格。
這一變化并非孤例。今年，醫(yī)保局還在對(duì)醫(yī)保個(gè)賬建立白名單，持續(xù)規(guī)范個(gè)賬適用范圍。從支付范圍到具體交易，個(gè)賬監(jiān)管趨嚴(yán)并非不是短期動(dòng)作，而正在成為醫(yī)保監(jiān)管持續(xù)強(qiáng)化的方向。
從管藥價(jià)，到盯交易
過(guò)去，醫(yī)保局對(duì)藥品價(jià)格監(jiān)管更多圍繞企業(yè)、醫(yī)院和藥店展開。2024年開始延伸到網(wǎng)絡(luò)售藥平臺(tái)，如今網(wǎng)售價(jià)已經(jīng)成為醫(yī)保部門重要的價(jià)格標(biāo)桿，不過(guò)這里面還是存在漏洞。
當(dāng)醫(yī)保部門開始對(duì)線上線下藥價(jià)進(jìn)行比對(duì)，市場(chǎng)上就可能出現(xiàn)新的“應(yīng)對(duì)方式”，比如同一款藥設(shè)置不同的展示價(jià)、結(jié)算價(jià)，甚至形成所謂“陰陽(yáng)價(jià)格”；另外，用藥品串換成其他商品，只盯網(wǎng)售價(jià)難以發(fā)現(xiàn)。
天津此次的藥價(jià)監(jiān)管，實(shí)際上是在繼續(xù)往前走一步：不只要看藥品的售價(jià)是多少，還要看最終以多少錢成交、成交了多少。
這次天津提出了構(gòu)建“縱向聯(lián)動(dòng)，橫向比對(duì)”的藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)體系?？v向上，把本地藥品的掛網(wǎng)價(jià)格與全國(guó)價(jià)格拉出來(lái)對(duì)比，高于全國(guó)線就要被處置。橫向上，則把醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛網(wǎng)價(jià)、線下藥店、互聯(lián)網(wǎng)售藥以及個(gè)賬購(gòu)藥價(jià)放到一起比對(duì)。
數(shù)據(jù)從哪里來(lái)？天津提出依托量?jī)r(jià)比較指數(shù)系統(tǒng)，按季度發(fā)布定點(diǎn)零售藥店指數(shù)值，采集藥店真實(shí)銷售眾數(shù)價(jià)格；同時(shí)探索對(duì)接電商平臺(tái)，直接獲取藥品基礎(chǔ)信息、交易訂單和交易價(jià)格。
這意味著，天津要做的已經(jīng)不只是“比價(jià)”，而是把不同渠道的真實(shí)成交數(shù)據(jù)放到一起交叉驗(yàn)證。尤其是個(gè)賬支付環(huán)節(jié)，這是大部分中青年參保者每年醫(yī)保消費(fèi)的主要方式。一旦醫(yī)院、藥店、電商和個(gè)人賬戶的數(shù)據(jù)逐步打通，醫(yī)保部門能夠看到的就不再是一筆孤立的購(gòu)藥交易，而是一整條鏈條，誰(shuí)賣、賣什么、賣多少、賣給誰(shuí)，以及最終通過(guò)什么方式結(jié)算，都會(huì)成為價(jià)格監(jiān)管數(shù)據(jù)的一部分。
比如串換藥品時(shí)，僅看掛網(wǎng)價(jià)或門店展示價(jià)可能都正常，但個(gè)賬交易頻次、品類結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，就可形成核查線索。
這套價(jià)格監(jiān)測(cè)也并不止于終端，文件中明確提出，對(duì)日常檢查中發(fā)現(xiàn)的異常價(jià)格問(wèn)題，可以進(jìn)一步穿透至生產(chǎn)企業(yè)，采取書面問(wèn)詢、成本調(diào)查、約談提醒等措施。
不過(guò)，此次文件中只提到，要進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)，豐富藥品價(jià)格采集渠道，持續(xù)將網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)價(jià)格、個(gè)人賬戶購(gòu)藥價(jià)格等多渠道信息納入平臺(tái)，支持通過(guò)信息化手段完成價(jià)格比對(duì)。至于天津醫(yī)保要如何將海量數(shù)據(jù)采集落地、如何與現(xiàn)有醫(yī)保系統(tǒng)打通、設(shè)置合理的預(yù)警機(jī)制，文件并沒(méi)有給出更具體的答案。
值得一提的是，這可能并不只是天津的探索。業(yè)內(nèi)近期流傳的《關(guān)于做好多渠道比價(jià)監(jiān)測(cè)治理工作（第二批）的函》顯示，醫(yī)保部門在確定多渠道比價(jià)監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)范圍。監(jiān)管從單點(diǎn)比價(jià)，逐步走向多渠道、全鏈條的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)是大勢(shì)所趨。一旦天津的方案跑通，后續(xù)其他省份也可能跟進(jìn)。
醫(yī)保個(gè)賬監(jiān)管不斷收緊
天津?qū)€(gè)賬的監(jiān)管趨嚴(yán)，是近年來(lái)醫(yī)保個(gè)賬改革不斷深化的一個(gè)縮影。
醫(yī)保個(gè)人賬戶雖然仍然屬于參保人的賬戶，但它一直就不是參保者可以完全自由支配的錢。作為中國(guó)職工醫(yī)保建立初期的重要制度設(shè)計(jì)，在當(dāng)時(shí)醫(yī)保整體保障能力有限的情況下，通過(guò)個(gè)賬分擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，形成了一定的費(fèi)用約束。
但經(jīng)過(guò)20多年運(yùn)行，這套制度的局限性越來(lái)越明顯，沒(méi)病的人用不到，有病的人不夠用，大量個(gè)賬基金躺在賬戶里吃灰。天津在2022年的門診共濟(jì)改革政策解讀中就明確提到，個(gè)人賬戶存在保障功能不足、共濟(jì)性不夠、減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯以及大量結(jié)余等問(wèn)題。
所以，這些年醫(yī)保個(gè)賬改革首先動(dòng)的，就是資金怎么分的問(wèn)題。據(jù)《第一財(cái)經(jīng)》此前報(bào)道，在門診共濟(jì)改革政策討論的時(shí)候，有一半專家建議直接取消個(gè)人賬戶，將全部資金用于建立門診統(tǒng)籌，但考慮到社會(huì)的接受度，最終采取了當(dāng)前的過(guò)渡性的方案。
目前，各地普遍采用“門診統(tǒng)籌+個(gè)人賬戶”的報(bào)銷方式。單位繳納部分不再劃入個(gè)人賬戶，而是全部納入統(tǒng)籌基金，用于提高門診共濟(jì)保障能力。當(dāng)時(shí)，天津?qū)嶋H上就是較早落實(shí)這一改革的地區(qū)之一。
解決了資金怎么分的問(wèn)題，接下來(lái)管的就是錢怎么花。今年5月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用監(jiān)督管理的通知》，要求各省級(jí)醫(yī)保部門于9月底前出臺(tái)全省統(tǒng)一的定點(diǎn)零售藥店職工醫(yī)保個(gè)賬支付白名單，明確醫(yī)保個(gè)賬在零售藥店“哪些可以刷、哪些不能刷”，徹底切斷保健食品使用個(gè)賬支付的通道。
從資金來(lái)源，到支付范圍，再到具體交易，醫(yī)保個(gè)賬的監(jiān)管正在一層層深入。天津此次把個(gè)人賬戶購(gòu)藥數(shù)據(jù)納入藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)，實(shí)際上也折射出醫(yī)保個(gè)賬改革背后的清晰的主線：
弱化個(gè)人賬戶的積累功能，強(qiáng)化統(tǒng)籌基金的共濟(jì)功能。