今年上半年投保季結(jié)束，浙江省兩城市的參保率在兩年間分別下降了29.8%、42.4%。跌落的消息，掀起了惠民保的慣常焦慮。

參保率，是懸在惠民保頭上的一根弦，焦慮一點(diǎn)就著的原因也在于，這兩個(gè)城市的情況不是孤例。

惠民保進(jìn)入存量時(shí)代后，參保率下滑是多地常態(tài)。根據(jù)業(yè)內(nèi)人士統(tǒng)計(jì)，即便是在參保率長期領(lǐng)跑全國的浙江省，11個(gè)城市惠民保項(xiàng)目近三年的運(yùn)行中，也僅有金華一市憑借其大病選繳模式的優(yōu)勢，參保率仍在逆勢上升，其余10座城市均出現(xiàn)了不同幅度的下降。

但從另一面看，上述兩城即便參保率大幅下降，參保率仍均保持在30%左右，這個(gè)數(shù)字高于全國很多地區(qū)，包括北京這樣的一線城市。

只不過尚不強(qiáng)健的惠民保，每每稍顯頹勢，焦慮就會蔓延。有觀點(diǎn)稱，兩地參保率驟降與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局不再強(qiáng)推惠民保產(chǎn)品有關(guān)。業(yè)內(nèi)也傳出風(fēng)聲：醫(yī)保將逐漸退出惠民保。

多位業(yè)內(nèi)人士反饋，“醫(yī)保方不會退出惠民保項(xiàng)目?！?/p>

《健聞咨詢》了解到，這兩地的參保率下降，主要原因系地方財(cái)政出資的惠民保團(tuán)單數(shù)量減少。2024年，浙江省一改過去幾年把惠民保參保率納入對下級單位的績效考核，因此近兩年來，各城市的地方政府對惠民保真金白銀的補(bǔ)貼，也隨之收縮。

走出浙江，在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，醫(yī)保方對惠民保的支持從未減弱，他們開放醫(yī)保個(gè)賬支付、一站式結(jié)算、官方宣傳背書等舉措，一如既往。

唯一的變化是，一些城市的醫(yī)保局開始放手和松綁，讓保司有更多的自由——在惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)和運(yùn)營上，允許推出多價(jià)套餐、收縮保障待遇到壓低賠付率，部分惠民保產(chǎn)品開始在國家金融監(jiān)督管理總局指導(dǎo)的方向下，正在向更貼近商保本質(zhì)的方向轉(zhuǎn)身。

一位自2020年惠民保元年就參與一線的資深從業(yè)者說，當(dāng)醫(yī)保局參與度下降、惠民?；貧w市場化經(jīng)營，項(xiàng)目參保量或許將迎來回升。

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政府補(bǔ)貼退潮，醫(yī)保不會退場

多位惠民保從業(yè)人士和研究學(xué)者均表示，“對于全國市場來說，浙江的情況不具備參考性?！?/p>

在浙江，這次退出的不是醫(yī)保方，而是財(cái)政補(bǔ)貼和政府動員。

浙江省是惠民保領(lǐng)域中一個(gè)極特殊的存在。這項(xiàng)工作曾被視為建設(shè)共同富裕示范區(qū)的重大改革項(xiàng)目，在政府強(qiáng)大的推力下，浙江省麗水市參保率5年來參保率穩(wěn)定在80%以上，2022年～2024年超過90%；湖州、紹興等城市2022年～2024年間參保率也在穩(wěn)定在70%左右。

如此超高參保率，幾乎是一種無法復(fù)制的奇跡。

即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的上海，在參保人數(shù)最多的2021年，參保率也僅為38.49%；參保人數(shù)持續(xù)上漲的北京，2026年的參保率約為24.5%。

浙江的奇跡，其背后是各個(gè)城市的政府，多年的買單和支持。

杭州、寧波等地對困難人群由財(cái)政全額資助參保，部分經(jīng)濟(jì)條件較好的村集體也為困難人群或老年人提供補(bǔ)貼。這類團(tuán)單在部分地區(qū)曾占參保總量的10%~20%，是行政推動期覆蓋面快速擴(kuò)大的重要支撐。

相關(guān)知情人介紹，這些團(tuán)單大幅收縮，是浙江部分城市惠民保參保率明顯回落的原因之一。

“財(cái)政資金資助參保，是地方政府在民生實(shí)事考核框架下，為擴(kuò)大惠民保覆蓋面采取的階段性手段?！痹撊耸勘硎?。在浙江之外，也有少數(shù)地區(qū)曾出臺過相關(guān)補(bǔ)貼政策。例如，上海市奉賢區(qū)在2023~2026年期間對五類特殊困難群體全額資助參?！皽荼！?，對其他奉賢戶籍投保人員補(bǔ)貼50%。

參保率下降的原因之二，是自2024年起，浙江省政府明確取消對惠民保參保率的考核，各級政府對惠民保項(xiàng)目的支持政策也陸續(xù)出現(xiàn)調(diào)整，部分地區(qū)取消了政府資助參保的補(bǔ)貼，開頭的兩市便是其中之二。

惠民保從業(yè)者張琪（化名）介紹，“失去地方政府財(cái)政補(bǔ)貼后的浙江惠民保，只是回歸到了更加市場化運(yùn)營的狀態(tài)。”據(jù)了解，上述兩市參保率大幅下滑后，仍高于30%。

由地方財(cái)政出資購買保單，并非長期可持續(xù)的發(fā)展方式。

有些地區(qū)是在上級政府部門的考核壓力之下，為了提升參保率不得不采取這種方式，但實(shí)際上很難承擔(dān)惠民保帶來的額外經(jīng)濟(jì)壓力。張琪透露，浙江省一些村集體在保司購買的團(tuán)單實(shí)際是“先用后付、不用不付”，為村民投保時(shí)并未付款，“保險(xiǎn)公司要從年頭催到年尾，一直到當(dāng)年度的賠付都結(jié)束了，村集體才會支付已經(jīng)出險(xiǎn)的那部分保單，其余的繼續(xù)欠賬?！?/p>

這些政府購買的團(tuán)單不屬于保司眼中的“優(yōu)質(zhì)”客戶，反而會帶來更高的賠付壓力。

據(jù)保險(xiǎn)行業(yè)從業(yè)者龍格的測算和統(tǒng)計(jì)，政府團(tuán)單在各地惠民保參保量中通常占5%左右，但賠付金額卻占整體理賠金額的15%～20%。

另一方面，南開大學(xué)金融學(xué)院養(yǎng)老與健康保障研究所所長朱銘來也指出，在審計(jì)角度，財(cái)政資金的這筆支出可能存在風(fēng)險(xiǎn)，惠民保終究是商保產(chǎn)品，地方政府用財(cái)政資金為居民購買或補(bǔ)貼保費(fèi)，屬于財(cái)政資金用于商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，“如果審計(jì)嚴(yán)一點(diǎn)，或許就會認(rèn)為不應(yīng)該動用這個(gè)錢?！?/p>

雖然政府財(cái)政真金白銀的補(bǔ)貼開始減少，但惠民保的另一個(gè)重要支持方——醫(yī)保局仍舊發(fā)揮著重要作用。

醫(yī)保局開放醫(yī)保個(gè)賬購買惠民保、開放一站式結(jié)算系統(tǒng)和部分?jǐn)?shù)據(jù)接口、允許保司使用醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳參保、以醫(yī)?；鸩少彽拿x幫助保司向藥企和器械公司議價(jià)等方面，持續(xù)為保司提供支持。

但值得注意的是，在北上廣深、浙江這些地區(qū)的惠民保項(xiàng)目里，醫(yī)保局扮演的角色和其他地區(qū)存在很大差別。張琪介紹，在這些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，醫(yī)保資金較為充裕，能為保司提供更多幫助，相應(yīng)的也會進(jìn)行更多把關(guān)。

除了對項(xiàng)目本身提供的支持，更重要的是大量醫(yī)?；鸬慕?jīng)辦和承辦業(yè)務(wù)。

來自醫(yī)保局的經(jīng)辦和承辦業(yè)務(wù)，是一些保司每年保費(fèi)規(guī)模和收入的重要來源，保司之間競爭十分激烈。醫(yī)保局也善于利用這個(gè)優(yōu)勢，在部分地區(qū)，參加了惠民保項(xiàng)目的保司才爭取到醫(yī)?；鸾?jīng)辦和承辦業(yè)務(wù)的資格?！搬t(yī)保局賬上的大額醫(yī)保資金，本身就是資源?！?/p>

而在其他地區(qū)，醫(yī)保局對惠民保產(chǎn)品的管控則開始慢慢放手了。

“孩子大了，想要更多的自由。”張琪這樣形容雙方的關(guān)系，一些地方醫(yī)保局給惠民保提供的支持有限，既沒有足夠的能力轄制保司，也做不到徹底放手，“就算孩子叛逆，一些基礎(chǔ)的支持該給還是要給的。”

影響醫(yī)保局與保司之間“此消彼長”的，還有一個(gè)新角色——國家金融監(jiān)督管理總局。

2025年7月，國家金融監(jiān)督管理總局（下稱“金監(jiān)局”）辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》（下文簡稱745號文件），明確提出遵循風(fēng)險(xiǎn)對價(jià)原則，根據(jù)年齡、性別、健康狀況等因素探索責(zé)任分級和費(fèi)率分組，提高產(chǎn)品適配性。

在業(yè)內(nèi)，這份文件被惠民保從業(yè)者們視作醫(yī)保局和金監(jiān)局權(quán)力交接的信號。

張琪表示，保司和醫(yī)保局只是合作關(guān)系，金監(jiān)局才是直管部門。金監(jiān)局釋放出了參與惠民保管理工作的明顯信號，保司自然會倒向金監(jiān)。

更何況，金監(jiān)局現(xiàn)階段對惠民保的管理思路，要求其回歸“商保產(chǎn)品本質(zhì)”，一定程度上是為保司松綁。

“保司會在與醫(yī)保局的不斷試探、拉扯中明確對方的底線，逐步爭取自身對惠民保產(chǎn)品的掌控權(quán)，比如推出套餐、調(diào)整特藥目錄、壓低賠付率等。”

2

二次賠付：醫(yī)保局與保司之間的裂痕

如果說參保率下滑是浙江惠民保市場化轉(zhuǎn)型的“表層信號”，那么強(qiáng)制二次賠付機(jī)制，是撕開醫(yī)保局與保險(xiǎn)公司深層矛盾的核心裂口。

在浙江省，除了惠民保的參保率，賠付率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他地區(qū)。一位接近浙江省醫(yī)保部門的相關(guān)人員徐惠楓（化名）介紹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局在招投標(biāo)時(shí)，會將“85%以上的賠付率”直接寫進(jìn)合同，當(dāng)年度賠付結(jié)束之后，如果賠付率未達(dá)到85%，則會啟動二次賠付，直至達(dá)標(biāo)。

在社會保障體系中，二次報(bào)銷并無爭議之處，但如果套用在商業(yè)保險(xiǎn)中，卻是完全違背行業(yè)邏輯的行為，會導(dǎo)致保司無法通過再保險(xiǎn)的方式將惠民保的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)出去。

張琪表示，保司不是賠不起，但是會消耗公司的一般風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，帶來許多連鎖反應(yīng)，“相當(dāng)于這家公司背的債更多了、風(fēng)險(xiǎn)評級可能會受影響、對股東承諾的預(yù)期收益可能會變少。這才是真正惹毛保險(xiǎn)公司的問題?！?/p>

商業(yè)保險(xiǎn)的本質(zhì)是一份保司與投保人之間的合同，賠付工作應(yīng)該參照合同里約定的標(biāo)準(zhǔn)來開展，即便實(shí)際賠付率和預(yù)期有差別，也不應(yīng)該在保險(xiǎn)合同生效期間修改標(biāo)準(zhǔn)。除了浙江，華東、華北等全國多地惠民保項(xiàng)目都存在二次賠付的現(xiàn)象。

在745號文件中，國家金融監(jiān)督管理總局明確提出不得違背商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池。經(jīng)過保司與醫(yī)保局的不斷交涉協(xié)商，一些地區(qū)暫停了二次賠付，一些地區(qū)仍在實(shí)行當(dāng)中。

徐惠楓表示，浙江省是把規(guī)矩定在前面，能接受90%的賠付率、接受二次賠付的保司，才來參與招投標(biāo)。原因無他——在浙江省惠民保項(xiàng)目中，醫(yī)保局仍是最強(qiáng)勢的主導(dǎo)方。

于醫(yī)保局而言，惠民保的定位是作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充的普惠型產(chǎn)品，“只能保本微利?！毙旎輻髦毖浴?/p>

朱銘來也認(rèn)為，一款得到政府部門站臺和支持的惠民保產(chǎn)品，保司不應(yīng)該從中賺取高昂的利潤。

金監(jiān)局的考量，則是如何讓惠民保像其他商保產(chǎn)品一樣可持續(xù)發(fā)展，如果保司長期承擔(dān)虧損壓力，這款國內(nèi)參保規(guī)模最大的商保產(chǎn)品一旦陷入死亡螺旋，對行業(yè)帶來的影響難以估量。

在惠民保業(yè)務(wù)一線工作的張琪表示，“賠付率一旦達(dá)到80%，就很危險(xiǎn)了?！?/p>

她算了一筆賬，保司經(jīng)營惠民保的綜合成本在保費(fèi)的10%左右，其中包括稅費(fèi)、上劃給總公司的費(fèi)用；此外業(yè)務(wù)員的提成費(fèi)用按照規(guī)定應(yīng)該在5%以內(nèi)，但地方上的分公司常會超額，為了完成業(yè)務(wù)指標(biāo)、搶奪優(yōu)質(zhì)客戶，甚至?xí)⑻岢少M(fèi)用提到30%。

賠付率達(dá)到90%還能不虧本的項(xiàng)目，一般只有北京、上海的保司總部。一方面，在總部或總部附近的分公司，上劃給上級公司的費(fèi)用較少；另一方面，規(guī)模較大的項(xiàng)目固定成本會被分?jǐn)偟酶汀Ｔ诘胤缴铣У奶岢少M(fèi)用，總部也會嚴(yán)格壓死在5%以內(nèi)?！八许?xiàng)目都做到極致，才能不虧錢?！?/p>

對保司來說，這是一個(gè)十分吃力不討好的工作，“做了惠民保業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)人只剩不停地道歉，對上級為業(yè)務(wù)虧損道歉，對下級為手續(xù)費(fèi)太低道歉，對外為銷售不達(dá)標(biāo)道歉，日子很不好過。”

張琪透露，保司中做惠民保的團(tuán)隊(duì)，員工調(diào)離非常頻繁。

3

團(tuán)險(xiǎn)是出路還是死局？

不論是醫(yī)保局的“放手”，還是金監(jiān)局的“插手”，最終都是為了惠民保的長遠(yuǎn)發(fā)展，避免產(chǎn)品陷入死亡螺旋。

擁有更多自由的保司，是否有能力帶領(lǐng)惠民保走上一條更穩(wěn)妥的道路？

按照張琪的預(yù)估，在部分中小型惠民保項(xiàng)目中，醫(yī)保局對產(chǎn)品設(shè)計(jì)的參與度下降后，賠付率將不再超標(biāo)，參保量也能維持穩(wěn)定或略有提升。擁有更多自主權(quán)后，保司設(shè)計(jì)的商保產(chǎn)品會更貼近商保本質(zhì)，像其他普通商保產(chǎn)品一樣，憑借自身產(chǎn)品價(jià)值吸引參保人主動選擇。

在產(chǎn)品改造上，保司們主要圍繞分級賠付、分段設(shè)計(jì)免賠額，按年齡分段收費(fèi)等方向開展，這也是金監(jiān)局在745號文件中所倡導(dǎo)的方向，符合商業(yè)保險(xiǎn)的邏輯，但與基本醫(yī)保的老少同價(jià)、按醫(yī)保等級賠付等邏輯卻是相悖的。

“各地情況存在差異，有的醫(yī)保局接受這種改造，有的反對?！背啥际嗅t(yī)保局便持反對意見。

成都惠蓉保自2020年上市以來一直定價(jià)59元，隨著賠付壓力不斷上升，聯(lián)保體有意上調(diào)2026年上線的新版產(chǎn)品價(jià)格，或者增設(shè)一款保障更全的99元方案。然而在經(jīng)過多次權(quán)衡與博弈后，99元方案在發(fā)售前被叫停，只保留了59元的原版本。但張琪透露，在59元版本產(chǎn)品的調(diào)整上，成都市醫(yī)保局已經(jīng)向聯(lián)保體釋放了一部分自主權(quán)。

例如，在責(zé)任三：醫(yī)保范圍內(nèi)單行支付藥品、高值藥品費(fèi)用的報(bào)銷上，2025年非既往癥人群的報(bào)銷比例為50%、既往癥人群為20%，2026年則改為一致的20%。

朱銘來看好以團(tuán)體參保的方式稀釋風(fēng)險(xiǎn)，打破死亡螺旋。

他所指的團(tuán)體參保，并非是政府出資為60歲以上老年人、特殊困難群體購買團(tuán)單的形式，而是以企業(yè)或單位作為入口交費(fèi)。

朱銘來指出，死亡螺旋產(chǎn)生的根本原因是惠民保市場中個(gè)人參保群體的逆向選擇。以企業(yè)為單位進(jìn)行參保，員工中的健康群體和不健康群體被納入同一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)池，逆向選擇的情況將被大幅削弱。

2025年12月，江蘇省蘇州市發(fā)布了全國首款普惠團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)“蘇職保”，分為720元與900元兩款，保費(fèi)可以由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，個(gè)人可使用醫(yī)保個(gè)賬支付，企業(yè)可以享受有關(guān)企業(yè)所得稅優(yōu)惠政策，單位投保面大于80%即可投保。其保障范圍側(cè)重自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，覆蓋了首版創(chuàng)新藥目錄的全部19種創(chuàng)新藥，及部分蘇州地產(chǎn)特藥。

與之相比，蘇州市發(fā)布的另一款普通惠民保產(chǎn)品“蘇惠?！保A(chǔ)款與升級款分別為99元和199元；省級產(chǎn)品“江蘇醫(yī)惠保1號”兩版本價(jià)格分別為158元和258元。

張琪不看好惠民保的團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品，近兩年她明顯感受到，企業(yè)沒有余錢了，惠民保的企業(yè)團(tuán)單客戶正在大幅流失。

在團(tuán)單賣的最好的地區(qū)，當(dāng)?shù)仄髽I(yè)職工中一度有超過三分之一的人參保，其中大部分都是由企業(yè)買單。但近幾年來，團(tuán)單客戶在整體參保量中的占比，已經(jīng)從30%降至不足5%。

由企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)保費(fèi)的方式，雖然減輕了企業(yè)負(fù)擔(dān)，卻可能受到不愿投保的職工抵觸。按照蘇職保的規(guī)則，單位投保面積超過80%方可參保，這是一個(gè)遠(yuǎn)超惠民保平均參保率的數(shù)字，僅靠職工自發(fā)參保，很難達(dá)到這樣的水平。

“在對惠民保的管理上，金監(jiān)局和醫(yī)保局的標(biāo)準(zhǔn)完全不同。”張琪介紹，醫(yī)保局注重產(chǎn)品的保障待遇和賠付率，金監(jiān)局則更重視產(chǎn)品的可持續(xù)性與投訴率。在她看來，強(qiáng)制職工參保的團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品，和政府出資購買的團(tuán)單一樣不具備可持續(xù)性，較為年輕的職工本可選擇性價(jià)比更高的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，但購買了惠民保團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品后，若保障體驗(yàn)與價(jià)格不匹配，或本身并無購買意愿卻被單位強(qiáng)制參保，不滿情緒最終會轉(zhuǎn)移到產(chǎn)品上，轉(zhuǎn)化為對惠民保的投訴，最終影響金監(jiān)局對產(chǎn)品的評價(jià)。

在惠民保產(chǎn)品的未來發(fā)展方向上，政府、學(xué)界、業(yè)界各方的觀點(diǎn)仍存在差異。當(dāng)醫(yī)保局放松對惠民保產(chǎn)品的管理之后，不再有人對保障待遇、賠付率作出明確要求，參保人的權(quán)益又該由誰來保障？

張琪說，“客戶會用參保量和續(xù)保率投票，選出真正符合需求的產(chǎn)品?！?/p>